Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на право размещения нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград" и внесению их в реестр нестационарных торговых объектов"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Заключение договора на право размещения нестационарных торговых объектов
на территории городского округа "Город Калининград" и внесению их в реестр
нестационарных торговых объектов"

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии__00000__N __00000__код подразделения_000_,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 05 " ноября 2009  г. Отделение УФМС России по Калининградской

                                  области, Московского района

                                        г. Калининграда,

       ____ _____________   ________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу_г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,_

                          кв. N 00__________________________________

                               (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

__________________________, контактный телефон   8-905-320-00-00   ,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа)

От "__"______20__ г. , выдан "__"______20__ г.______________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "__"_______20__ г. ______________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

               форме. В случаях, когда в соответствии с

____________________________________________________________________

требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

                нотариально или в случаях, при которых

____________________________________________________________________

   стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в

       нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

прошу заключить договор на право размещения_________________________

____________________павильона, площадью 50 кв. м____________________

                               (тип НТО),

расположенного по адресу:

 г. Калининград, ул. Ефремова, ориентир - дом N 5___________________

                             (город, улица)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Договор на передачу в аренду городских земель N 000 от 08 августа 2010 г.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_02_"_12_20_11_ г. "_10_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу:

- выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________Иванов ________________________Иванов И.И.___________

          (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Вход. N __00000__, дата ___02.12.2011 г. _____