Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению выписки из реестра муниципального имущества городского округа "Город Калининград"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Администрация городского округа "Город Калининград"
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов
236040, абонементный ящик N 5079, г.  Калининград, пл. Победы,
д.1 тел. (4 012) 92 33 48, факс(4 012) 92 33 27, E-mail: kmicom@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги
по предоставлению выписки из реестра муниципального имущества
городского округа "Город Калининград"

Вход. N _______от "___"______20___ г., код услуги______

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего

документы___________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставления муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического

лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	Копий	Подлинных	Копий	Подлинных	Копий
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

____________________________  ______________________________________

    (должность сотрудника,              (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                              ______________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                                 дата, время получения результата

                                    (указывается сотрудником,

                                       принявшим документы)

                              ______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,         (подпись, Фамилия, инициалы.)

     выдавшего документы)

________________________  __________________________________________

(дата выдачи (получения)     (фамилия, инициалы, подпись лица,

      документов)                   получившего документы)

- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно

х	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе