Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению информации о форме собственности на объекты

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению информации о форме собственности на объекты

               Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

               администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,______________________Иванов Иван Иванович,_______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 01_N _111111_код подразделения_111-111,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_11_"_сентября 1999_г._ОВД Балтийского района г. Калининграда,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу__г. Калининград, ул. Омская, д.1а, кв.55__

                               (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-111111,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

____________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20____ г., выдан "___"________20__г._________________

____________________________________________________________________

             (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "__"_______20__г.________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

      форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

      или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

прошу предоставить мне информацию из реестра муниципального имущества

городского округа "Город Калининград" о принадлежности к муниципальной

собственности объекта

_____________г. Калининград, ул. Омская, д.1а, кв.55________________

(наименование, место нахождения, пользователь запрашиваемого объекта)

_________Данная информация необходима для предоставления____________

_____________Суд Балтийского района г. Калининграда_________________

_________(организация, куда необходима информация из реестра)_______

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях______________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг_______________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),

приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным

законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы

действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии

запроса получил(а).

"___"________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты_________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения

информации, а также утрату такой информации до ее получения,

вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_________________________________Иванов И.И.________________________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________