Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими нежилыми объектами недвижимости"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими нежилыми объектами недвижимости"

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

___________Муниципальное унитарное предприятие "Ромашка"____________

____________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН__________1103920000000_________ИНН ________390600000000_______,

место нахождения организации:

___________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_____________________

в лице     _______________Иванова Ивана Ивановича___________________

                  (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11_, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

x	на основании доверенности_________б/н от 14.11.2012 г.___________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить мне земельный участок:

x	в постоянное (бессрочное) пользование

в собственность бесплатно

в безвозмездное срочное пользование

под______________существующее административное здание_______________

                       (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: г. Калининград,

ул. Дзержинского, 10________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____39:00:00 0000:0000______________________.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор ___о закреплении муниципального недвижимого имущества за____

МУП "Ромашка" на праве оперативного управления N 11-в от 10.01.2012_

         (указать наименование договора, его номер и дату),

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрацией в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________