Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги по реализации преимущественного права выкупа муниципального имущества, находящегося в муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" и арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                                  В комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов

                                  администрации городского округа

                                  "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по реализации преимущественного права выкупа муниципального имущества, находящегося в муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" и арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства

______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"____________

____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнего -

             при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН __1103920000000__ ОГРНИП ________________ ИНН __390600000000__,

       (указывается юридическим         (указывается индивидуальным

              лицом)                          предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

                                                    предпринимателя):

___г. Калининград, ул. Дзержинского,10______________________________

в лице __________Иванова Ивана Ивановича___________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11 , действующий(ая) от имени

                                                   юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

х	на основании доверенности _____б/н от 14.11.2013 г._____________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу заключить договор аренды нежилые здания, помещения муниципальной

собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

и расположенные по адресу:

____________г. Калининград, ул. Красная, д. 3/5 литера III

____________________________________________________________________

                        (указать адрес, этаж)

____общ, площадью 51,0 кв.м, как субъекту малого (среднего)_________

_предпринимательства._______________________________________________

_Данное помещение ООО "Ромашка" арендует более двух лет, арендную___

_плату вносит своевременно (договор N 5887 от 01.06.2006 г.)________

Настоящим подтверждаю соответствие критериям принадлежности к субъектам

малого и среднего предпринимательства, а именно:

- численность работников составляет:

_______________9 (девять)___________________________________________

                  (указать количество человек)

- выручка за предшествующий год по осуществляемым видам деятельности

составила 24 500 ООО (двадцать четыре миллиона пятьсот тысяч) рублей

                     (указать сумму в рублях)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

1. Договор аренды нежилого помещения от 01.06.2006 N 5887___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

1. Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр__

юридических лиц от 11.11.2001 N 11111 за основным государственным___

регистрационным номером 1103920000000 на 1л в 1 экз.________________

2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического

лица от 15.11.2001 ИНН 3906000000 на 1 л в 1 экз.___________________

3. Уведомление о присвоении кодов статистики о видах деятельности с_

приложением их расшифровки на 1 л в 1 экз.__________________________

4. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

от 17.01.2013 на 6 л. в 1 экз.______________________________________

5. Бухгалтерский баланс за 2012 год на 7 л. в 1 экз.________________

6. Копия формы о средней численности работников за 2012 г. на 1 л. в

1 экз.______________________________________________________________

7. Задолженности по налогам и сборам, установленным действующим_____

законодательством Российской Федерации, по состоянию на декабрь_____

2012 г. не имею_____________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

    "_12_"____02____ 20_13_г. "_10_"ч "_15_"мин.

Ответ прошу

направить почтовым отправлением по адресу______________________________ (указать адрес)

х	выдать при личном обращении____________________________________________

     Подпись заявителя / (его уполномоченного представителя):

        ____________________________/______Иванов И.И.__________

                 (подпись)           (расшифровка подписи)

Печать

(для юридического лица,

/ИП с наличием печати)

    Вход. N _33-55-88_, дата__01.02.2013__