Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 2
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

                                     Комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН____________________________   ИНН______________________________

Адрес организации юридический и фактический:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

             (характер предусмотренной Уставом деятельности)

_____________________________________________________________________________________

в лице     _________________________________________________________

            (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

 контактный телефон ___________, действующего(ей) от имени юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
х	на основании доверенности	____________б/н от 14.02.2013_________________

                            (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

На основании Устава____________________________________________прошу

зарегистрировать заявление о проведении общественной экологической

                 экспертизы в отношении объекта

____________________________________________________________________

  (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о составе экспертной комиссии общественной экологической

экспертизы:

1.

2.

3.

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

Расписку о принятии запроса получил(а).

"__"___________20__г."__"ч"__"мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

____________________________________________________________________

                         (указать адрес)

выдать при личном обращении

  __________________________________________________________________

____________________________   _____________________________________

  (подпись заявителя)                ( фамилия, инициалы)

Вход. N _ __, дата_ __