Приложение N 1. Образец оформления запроса о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций для юридических лиц

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма 2

Образец оформления запроса
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора
трасс инженерных коммуникаций для юридических лиц

                         Начальнику отдела развития инженерной

                         инфраструктуры управления строительства и

                         развития инженерной инфраструктуры комитета

                         архитектуры и строительства

                         ___________________________________________

Запрос

                           ООО "Перископ"

        г. Калининград, ул. Иртышская, 00-00, конт. тел. 00-00-00

____________________________________________________________________

     (полное наименование, адрес юридического лица, конт. данные)

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____ г. __________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

         форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

       или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

Прошу оформить акт выбора трассы линейного объекта:

кабельная линия 10 кВ от ТП-560 по ул.Весенняя

____________________________________________________________________

                        наименование объекта

Оплату работ уполномоченной организации гарантирую.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

- технические условия на водоснабжение объекта строительства,

выданные МУП КХ "Водоканал" от --- N ----;

- технические условия на водоотведение объекта строительства,

выданные МУП КХ "Водоканал" от --- N ----;

- технические условия на теплоснабжение объекта, выданные

МУП "Калининградтеплосеть" от --- N ----;

- технические условия по улучшению гидрологического состояния

земельного участка и подключения объекта к сетям инженерно-технического

обеспечения, выданные МП "Гидротехник" от --- N ----.

Материалы, прилагаемые к запросу о выдаче акта выбора трасс:

- копии действующих технических условий (заданий) сетевой организации,

осуществляющей технологическое присоединение энергопринимающих

устройств к электрическим сетям, на основании которых оформлены

проектные предложения по трассе электроснабжения;

- проектные предложения по трассе электроснабжения;

- согласования землепользователями намерений по прохождению трассами

инженерных коммуникаций в границах и вдоль земельных участков (при

наличии).

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_20_"___декабря___20_12 г. "_15_" ч "_40 мин.

Ответ прошу:

- выдать при личном обращении

________________________________________________ Д.А. Дмитриев______

       (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N 164-8/у-000, дата 12.12.2012