Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Запрос

_________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

ОГРН_______1103920000000______ОГРНИП____________ИНН ___390600000000,

(указывается юридическим лицом)    (указывается

                                  индивидуальным

                                 предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

________________г.Калининград, ул. Дзержинского, 10_________________

в лице          ___________ Иванова Ивана Ивановича_________________

                       (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон 8-911-111-11-11, действующий(ая) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)
x	на основании доверенности___________б/н от 14.11.2012 г._________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального)

значения, находящегося по адресу:

г. Калининград, ул. Средняя, д. 22._________________________________

                 (наименование и адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. ___Охранное обязательство N 222 от 10.12.2010 года_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"___"__________20__г. "______"ч "________"мин.

Ответ прошу:

x	направить почтовым отправлением по адресу_________________________________________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
	г. Калининград, пр-т Победы, д. 42
	г. Калининград, пл. Победы, д.1
x	г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52

_______________________    ______________Иванов И.И.________________

  (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 __