Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Я, __Иванов Сергей Петрович________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                                         полностью)

имеющий(ая) паспорт серии 2700_ N 00000000 код подразделения 392-002

____________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" 11 2008 г. ОУФМС России по Калининградской области в

                           Центральном районе г. Калининграде_______

       (когда выдан)                   (кем выдан)

СНИЛС __11111111____________________________________________________

                           (указать номер)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград,__ул. К. Маркса 23 кв. 1___

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________, контактный телефон, _8-911-999-99-99___________

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20___ г. __________

____________________________________________________________________

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  принять  на  учет  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых

помещениях

____________________________________________________________________

      (далее излагается суть заявления с учетом формулировки,

              соответствующей положениям нормативных правовых

____________________________________________________________________

         актов, которыми предусмотрена муниципальная услуга)

составом  семьи  2  (два)  человека,  в том  числе дочь Иванова Анна

Сергеевна, 12.01.2001 года рождения, а также  включить в  список  на

внеочередное предоставление жилых помещений.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных  им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

__заключение межведомственной комиссии от 11.11.2007 N 111__________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении  государственных и  муниципальных  услуг:

____________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации права собственности на

жилое помещение от 11.11.2007 N 222_________________________________

Сведения,  указанные  в заявлении,   достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные к  заявлению,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти документы  действительны  и  содержат

достоверные  сведения. Расписку  в  приеме   документов  получил(а).

"11" июля 2014 г."_11_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении ___________________________________________________________

направить на адрес электронной почты __________________________ (указать адрес)

_____xxxxx___________      ____________Иванов С.П.__________________

 (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N 111111, дата 11.07.2014