Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме
беременных женщин,
женщин с детьми
в возрасте от 0 до 3 лет"

                             ________________________________________

                                       (наименование поставщика

                                           социальных услуг),

                             ________________________________________

                                      в который предоставляется

                                               заявление)

                             от______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) гражданина)

                             _____________________,__________________

                                 (дата рождения   (СНИЛС гражданина)

                                   гражданина)

                             ________________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность)

                             ________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                             ________________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                             ________________________________________

                                    (контактный телефон, e-mail

                                             (при наличии))

                             от <1>__________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя, представляющего

                                            интересы гражданина

                             ________________________________________

                                         реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                             ________________________________________

                                представителя, реквизиты документа,

                                            подтверждающего

                             ________________________________________

                                      личность представителя,

                                       адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить  мне   социальные   услуги   в   соответствии   с

индивидуальной    программой     от    "____" __________ 20____ года.

Условия проживания и состав семьи:___________________________________

                      (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи

_____________________________________________________________________

Условия проживания

_____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:_________

                                              (согласен/ не согласен)

________________________(________________) "____" ________________ г.

     (подпись)               (Ф.И.О.)       дата заполнения заявления