Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги
"Социальное обслуживание
в стационарной форме женщин,
в том числе с детьми,
при наличии внутрисемейного
конфликта"

                               ________________________________________

                                        (наименование поставщика

                                            социальных услуг),

                               ________________________________________

                                       в который предоставляется

                                                заявление)

                               от______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                               ________________________________________

                                 (дата рождения     (СНИЛС гражданина)

                                   гражданина)

                               ________________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                               ________________________________________

                                    (гражданство, сведения о месте

                                          проживания (пребывания)

                               ________________________________________

                                  на территории Российской Федерации)

                               ________________________________________

                                       (контактный телефон, e-mail

                                              (при наличии))

                               от <1>__________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) представителя,

                                    представляющего интересы гражданина

                               ________________________________________

                                           реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                               ________________________________________

                                  представителя, реквизиты документа,

                                             подтверждающего

                               ________________________________________

                                    личность представителя, адрес

                                             места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги   в   соответствии   с

индивидуальной     программой     от     "____" ___________ 20___ года.

Условия проживания и состав семьи:_____________________________________

                        (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи

_______________________________________________________________________

Условия проживания

_______________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг:___________________

                                                (согласен/ не согласен)

____________________(________________)       _______________________ г.

    (подпись)            (Ф.И.О.)            дата заполнения заявления