Приложение N 1. Образец заполнения заявки на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                       Главному архитектору города

                       комитета архитектуры и строительства

                       администрации городского округа

                       "Город Калининград"

                       от: Фамилия Имя Отчество

                       адрес: г. Калининград, ул. Улица, дом 0, кв.0

                       телефон: 8 900 000 0000

Заявка

на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "Город Калининград"

Фамилия  Имя  Отчество,  именуемый  в дальнейшем "Заявитель", в лице

Фамилия  И.О.,   свидетельство  о   государственной  регистрации  от

00.00.0000 г.   N 390000000   выдано   МРИ   ФНС   России   N 0   по

г. Калининграду  00.00.0000  прошу  разрешить  установку   рекламной

конструкции на территории городского округа  "Город  Калининград"  и

выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: вывеска

2. Место  установки,  включая ориентиры и размещение в пространстве:

г. Калининград, ул. Улица, дом 0

3. Размеры: высота 500 мм, ширина 3000 мм

4. Количество рекламных экспозиций: 1 (одна)

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: 1,5 м2

6. Способ освещения: отсутствует

7. Изготовитель проекта: ООО "Наименование"

8. Дата монтажа:

Настоящим заявитель гарантирует  установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции в соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением

на установку рекламной конструкции.

Юридический  адрес  и  телефон заявителя: г. Калининград, ул. Улица,

дом 0, кв. 0, тел. 00-00-00

Банковские  реквизиты: Р/сч 0000000000000 в АКБ "Наименование" (ОАО)

Корр. сч. ____________________БИК_____________ ИНН 390000000________

Подпись заявителя Подпись (Фамилия И.О.)

11. 01.2012 г.

М.П. 

Регистрационный номер 1111 от 11.01.2012