Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, прилагаемых к заявлению и необходимых для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

          Администрация городского округа "Город Калининград"

         Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

____________________________________________________________________

 236035, абонементный ящик N 5079, г. Калининград, пл. Победы, д.1,

             тел.(4 012)92 33 48, факс (4 012) 92 33 27

Расписка
в приеме от заявителя документов, прилагаемых к заявлению и необходимых для предоставления муниципальной услуги
"________________________________________ (наименование услуги)".

   Вход. N _______ от "___"______ 20___ г. , код услуги ________

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы___________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставления муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
									x
									x

__________________________    ______________________________________

  (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

  принявшего документы)

                              ______________________________________

                                дата выдачи расписки (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
x	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе