Приложение N 1. Образец заполнения запроса о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора на размещение нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                              администрации городского округа

                              "Город Калининград"

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора на размещение нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград"

Я, Иванов Иван Иванович____________________________________________,

     (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 0000 000000 код подразделения 000-000,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2000 г. ОВД Московского района г. Калининграда,

            (когда выдан)             (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11

действующий (ая) по доверенности от "____" __________ 20_________ г.

____________________________________________________________________

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени____________________________________________________________

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  заключить  договор  на  размещение  нестационарного торгового

объекта:

тип объекта: павильон_______________________________________________

ширина   объекта:_____4,00  м_____ длина   объекта:_____4,00  м_____

площадь:_16,00_ кв.м, расположенного по адресу: _город Калининград_,

просп. Советский, ориентир - д. 202_________________________________

профиль торговли: торговля непродовольственными товарами____________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

- договор на передачу в аренду городских земель от "10" _января_ 2000 г. N 000015

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_02_" ___02___ 2015__г. "_12_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу выдать при личном обращении

_________________________          _________И.И. Иванов__________

   (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N 005-9/у-29 дата 02.02.2015