Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей депутата Калининградской областной Думы 1

Приложение N 3

к Закону Калининградской области

"О представлении депутатами Калининградской

областной Думы сведений о доходах, об имуществе

и обязательствах имущественного характера,

а также сведений о доходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера своих

супруги (супруга) и несовершеннолетних детей"

от 12 мая 2012 г. N 102

В комиссию Калининградской областной Думы по контролю за достоверностью

сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера, представляемых депутатами Калининградской областной Думы

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей депутата
Калининградской областной Думы 1.

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

проживающий по адресу: _____________________________________________

                                (адрес места жительства)

___________________________________________________________________,

Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20___г. по

31 декабря 20___ г. моей (моего) ___________________________________

____________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

___________________________________,_______________________________,

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Калининградской области, которое представляет сведения.

Глава 1. Сведения о доходах 2

1. Виды доходов:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 3 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Глава 2. Сведения об имуществе

2. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 5: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

4 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи депутата Калининградской областной Думы, который представляет сведения.

5 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 6	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

6 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи депутата Калининградской областной Думы, который представляет сведения.

Глава 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

4. Информация о денежных средствах:

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 7	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 8 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

7 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

8 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 4. Сведения о ценных бумагах

5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 9	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 10 (руб.)	Доля участия 11	Основание участия 12
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

9 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

10 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

11 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

12 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6. Иные ценные бумаги:

N п/п	Вид ценной бумаги 13	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 14 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.),

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

13 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

14 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 15:

N п/п	Вид имущества 16	Вид и сроки пользования 17	Основание пользования 18	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

15 Указываются по состоянию на отчетную дату.

16 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

17 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

18 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8. Прочие обязательства 19:

N п/п	Содержание обязательства 20	Кредитор (должник) 21	Основание возникновения 22	Сумма обязательства 23 (руб.)	Условия обязательства 24
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" _______ 20__ г. _____________________________________________

                             (подпись депутата Калининградской

                                       областной Думы)

____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

19 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

20 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

21 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

22 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

23 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

24 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.