Приложение N 4. Согласие законного представителя несовершеннолетнего на вступление в брак

Приложение N 4
к Регламенту

                                             Главе городского округа

                                             "Город Калининград"

                      от____________________________________________

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      (указать Ф.И.О. (отчество - при наличии), дату

                      рождения, адрес места жительства,

                      реквизиты документа, удостоверяющего

                      личность, контактный телефон)

Согласие
законного представителя несовершеннолетнего на вступление в брак

Я, ________________________________________________________________,

               (указать Ф.И.О., отчество - при наличии)

не возражаю против вступления

моего(ей)___________________________________________________________

(дочери/сына/подопечного Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________

в брак с гражданином________________________________________________

                    (Ф.И.О.(отчество - при наличии), дата рождения)

____________________________________________________________________

   __________    __________          ____________________________

      дата        подпись                   фамилия, инициалы