Приложение N 3. Форма заявления предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма
заявления предоставления муниципальной услуги

                                       _____________________________

                                           (наименование учреждения)

                                       _____________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                 Заявителя (представителя заявителя)

                                    фамилия ________________________

                                    имя ____________________________

                                    отчество _______________________

                                    место регистрации: _____________

                                    ________________________________

                                    город __________________________

                                    улица __________________________

                                    дом ____ корп. ___ кв. _________

                                    телефон ________________________

                                    паспорт    (или иной   документ,

                                    удостоверяющий        личность):

                                    серия __________________________

                                    N ______________________________

                                    выдан __________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного образования в образовательных учреждениях, расположенных на территории муниципального образования "Зеленоградский район" (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись ___________________

Дата "____" _______ 20___г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должно быть указано:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail: