Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Главе муниципального образования

                                         "Зеленоградский район"

                                    В.Г. Губарову

                                    от______________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица,

                                     наименование юридического лица)

                                    ________________________________

                                                 (адрес)

                                    ________________________________

                                    контактный телефон:_____________

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования или право

пожизненного наследуемого владения земельным участком (нужное

подчеркнуть), расположенного по адресу______________ Зеленоградского

района Калининградской области, площадью____________________________

                                   ____________/___________________/

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

1 В случае подачи заявления уполномоченным представителем физического лица, указываются реквизиты доверенности.

                                                 "___"________20__г.

Отметка о приеме заявления:

дата приема: __________________регистрационный номер________________

Подпись лица, уполномоченного на прием заявления:

____________/___________________/

 (подпись)  (расшифровка подписи)