Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                    Главе муниципального образования

                                    "Зеленоградский район"

                                    В.Г. Губарову

                                    от______________________________

                                    ________________________________

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    дом.тел.________________________

                                    моб.тел.________________________

                                                данные паспорта:

                                    серия ________N ________________

                                    выдан "___"_____________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    ИНН_____________________________

                                    Источник дохода_________________

Заявление

Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над_____________________

                                            (указать степень родства)

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество опекаемого/подопечного)

проживающей по адресу:______________________________________________

___________________________________________ИНН______________________

признанным (ной)____________________________________________________

                 (недееспособным (ой), ограниченно дееспособным (ой)

решением суда ________________________района Калининградской области

(г. Калининграда) от "____"____________ _______года.

С правами  и  обязанностями  опекуна  ознакомлен (а),  и обязуюсь их

исполнять. Я  предупрежден (а),  что  в  соответствии  с п. 5 ст. 15

Федерального  Закона  "Об  опеке   и  попечительстве"  обязан (а)  в

однодневный срок сообщить о любых изменениях, в том числе о перемене

места жительства опекаемого.

Судимостей за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

не имею (ст. 35 п. 2 ГК РФ).

"___"___________ _____г.                         ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Я,_________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

в соответствии с  Федеральным законом от 27.07.2007 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  администрации МО "Зеленоградский

район"  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащих в настоящем заявлении и предоставленных мною документах с

целью  подготовки  актов,  постановлений,  договоров и соглашений, а

также для осуществления почтовой и электронной переписки.

"___"__________20__г.

        _____________________________

             (дата)                                   (подпись)