Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе муниципального образования

                                    "Зеленоградский район"

                                    ________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    от _____________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    Адрес места жительства

                                    (пребывания): индекс____________

                                    ________________________________

                                    паспорт серия ______N __________

                                    кем выдан_______________________

                                    ________________________________

                                    дата выдачи_____________________

                                    ________________________________

                                    адрес фактического места

                                    проживания______________________

                                    ________________________________

                                    телефон_________________________

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ________лет__________

месяцев с гражданином (гражданкой):

___________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

проживающим (ей) по адресу: _______________________________________,

в связи с

____________________________________________________________________

                  (указать уважительную причину)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

Я__________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие администрации МО "Зеленоградский

район" на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах,

с целью подготовки актов, постановлений, договоров и соглашений, а

также для осуществления почтовой и электронной связи.

       "___"___________20__г.                 ______________

                                                 (подпись)