Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Социальное обслуживание в стационарной форме
граждан пожилого возраста и инвалидов
в возрасте 18 лет и старше, страдающих
психическими заболеваниями, с полной утратой
способности осуществлять самообслуживание"

Форма
заявления о предоставлении социальной услуги "Социальное обслуживание в стационарной форме граждан пожилого возраста и инвалидов в возрасте 18 лет и старше, страдающих психическими заболеваниями, с полной утратой способности осуществлять самообслуживание"

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг),

                       _____________________________________________

                            в который предоставляется заявление)

                       от __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 гражданина, представителя)

                       _________________________, __________________

                       (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       ____________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                                         (пребывания)

                       _____________________________________________

                             на территории Российской Федерации

                       _____________________________________________

                        (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                       _____________________________________________

                           реквизиты документа подтверждающего

                                        полномочия

                       _____________________________________________

                             представителя, реквизиты документа,

                                    подтверждающего

                       _____________________________________________

                             личность представителя, адрес места

                                        жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

социальную  услугу  "Социальное  обслуживание  в  стационарной форме

граждан  пожилого  возраста и инвалидов в возрасте  18 лет и  старше

страдающих психическими  заболеваниями с полной  утратой способности

осуществлять   самообслуживание"  в  соответствии  с  индивидуальной

программой   от   "___" ______________ 20____ года N ______________.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"  для  включения  в  реестр  получателей   социальных   услуг

согласен.

Прилагаю следующие документы:

________________________                ____________________________

        (подпись)                                   (Ф.И.О.)

"___"____________ 20____ г. дата заполнения заявления