Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по реализации преимущественного права выкупа муниципального имущества, находящегося в муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" и арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления

                                  В комитет муниципального имущества

                                  и земельных ресурсов

                                  администрации городского округа

                                  "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по реализации преимущественного права выкупа муниципального имущества, находящегося в муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" и арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства

__________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"________

           (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 1103920000000             ОГРНИП_______________ ИНН 3906000000,

(указывается юридическим лицом)     (указывается индивидуальным

                                         предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

                (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный  телефон  8-911-111-11-11,  действующего(ей)   от   имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности б/н от 14.11.2012_________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу предоставить  преимущественное право  приобретения арендуемого

помещения,  расположенного  по  адресу  г. Калининград, ул. Красная,

д. 3/5, литера III__________________________________________________

                        (указать адрес)

общ.  площадью   51,0 кв. м,   как   субъекту   малого    (среднего)

предпринимательства.

Данное  помещение  ООО  "Ромашка"  арендует более двух лет, арендную

плату  вносит  своевременно  (договор N 5887 от 01.06.2006 г.).

Настоящим  подтверждаю  соответствие  критериям   принадлежности   к

субъектам малого и среднего предпринимательства, а именно:

- численность  работников   за   предшествующий   календарный    год

составляет

___________________________9 (девять)_______________________________

                 (указать количество человек)

- выручка за  предшествующий календарный год по осуществляемым видам

деятельности

составила 24 500 000 (двадцать четыре миллиона пятьсот тысяч) рублей

                      (указать сумму в рублях)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации  городского    округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Договор аренды нежилого помещения от 01.06.2006 N 5887___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Свидетельство  о  внесении записи в Единый государственный реестр

юридических  лиц  от 11.11.2001  N 11111 за основным государственным

регистрационным номером 1103920000000 на 1 л. в 1 экз.

2. Свидетельство  о постановке на учет юридического лица в налоговом

органе от 15.11.2001 ИНН 3906000000 на 1 л. в 1 экз.

3. Уведомление  о присвоении кодов статистики о видах деятельности с

приложением их расшифровки на 1 л. в 1 экз.

4. Выписка  из  единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(ЕГРЮЛ) от 17.01.2013 на 6 л. в 1 экз.

5. Бухгалтерский баланс за 2012 год на 7 л. в 1 экз.

6. Копия  формы  о средней численности работников за 2012 г. на 1 л.

в 1 экз.

7. Задолженности  по  налогам  и  сборам,  установленным действующим

законодательством  Российской  Федерации,  по  состоянию  на декабрь

2012 г. не имею

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"12" 02 2013 г. "10" ч "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении __________________________________

Подпись заявителя / (его уполномоченного представителя):

____________________________________/_____________Иванов И.И._______

         (подпись)                        (расшифровка подписи)

Печать

(для юридического лица,

/ИП с  наличием печати)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 12.02.2013 ______