Приложение N 2. Образец заполнения запроса (для юридического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для юридического лица)

                              В комитет муниципального имущества

                              и земельных ресурсов администрации

                              городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность городского округа "Город Калининград" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

          Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(последнее - при наличии))

ОГРН 1103920000000    ОГРНИП_______________________ИНН 390600000000,

(указывается юридическим  (указывается индивидуальным

лицом)                          предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

                г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

в лице                         Иванова Ивана Ивановича

                    (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон 8-911-111-11-11, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

x	на основании доверенности ____________б/н от 14.11.2012._____ (указываются реквизиты доверенности)

прошу принять в муниципальную собственность городского округа

"Город Калининград"_________________________________________________

объект (-ы) недвижимого имущества: трансформаторная будка___________

             (указать наименование передаваемого объекта)

расположенную (-ые) по адресу: г. Калининград, ул. Фрунзе, д. 10____

        (указать адрес местонахождения передаваемого объекта)

площадь объекта составляет: 2 кв.м__________________________________

иные характеристики: объект выполнен из металлических листов зеленого

цвета_______________________________________________________________

(указать характеристики передаваемого объекта, технические и учетные

характеристики, указанные в техническом паспорте объекта, техническом

        плане объекта, кадастровом паспорте и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

Кадастровый паспорт N хххххх от хх.хх.хххх__________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),

приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным

законодательством Российской Федерации, на момент предоставления

запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_02_"_____12______20_13_г. "__10__" ч "__15__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении_____________________________________

_____________ххх______________ _________________И.И. Иванов_________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __33-55-88__, дата __02.12.2013_