Приложение N 4. Образец заполнения запроса (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

                              В комитет муниципального имущества

                              и земельных ресурсов администрации

                              городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность городского округа "Город Калининград" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я,________________________Иванов Иван Иванович,_____________________

         (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января_ 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского,10____

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени   ________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу принять в муниципальную собственность городского округа "Город

Калининград"________________________________________________________

объект (-ы) недвижимого имущества: трансформаторная будка___________

              (указать наименование передаваемого объекта)

расположенную (-ые) по адресу: г. Калининград, ул. Фрунзе, д. 10____

        (указать адрес местонахождения передаваемого объекта)

площадь объекта составляет: 2 кв. м_________________________________

иные характеристики: выполнена из металла, окрашена в зеленый цвет__

(указать характеристики передаваемого объекта, технические и учетные

характеристики, указанные в техническом паспорте объекта, техническом

        плане объекта, кадастровом паспорте и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

Кадастровый паспорт N хх от хх.хх.хххх______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),

приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным

законодательством Российской Федерации, на момент предоставления

запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_11_"_____11______20_13_г. "__10__" ч "__10__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении_____________________________________

_____________ххх______________ _________________Иванов И.И._________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __2222222__, дата __11.11.2013_