Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ___________________________________________,

                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

                               субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

зарегистрирован___ по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

  (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

в рамках предоставления муниципальной услуги по организации приема в

муниципальную собственность городского округа "Город Калининград"

недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц даю

согласие администрации городского округа "Город Калининград",

юридический адрес: г. Калининград, площадь Победы, д. 1, - на

обработку моих персональных данных, а именно: фамилии, имени,

отчества, года и места рождения, адреса регистрации и проживания,

данных паспорта (серия и номер, кем выдан, дата выдачи, код

подразделения), сведений, касающихся регистрации права собственности

на недвижимое имущество, являющееся объектом предоставления

муниципальной услуги (дата регистрации права, основание возникновения

права, дата и номер регистрационной записи, дата и номер свидетельства

о государственной регистрации права, площадь передаваемого объекта

недвижимого имущества и др.), то есть на совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона "О персональных

данных".

Доверяю _______________________________________ действовать от моего

имени при передаче моих персональных данных в администрации

городского округа "Город Калининград".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"______________ ____ г.  _______________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)