Приложение. Опросный лист

Приложение
к Закону Калининградской области
"О порядке рассмотрения Калининградской
областной Думой предложений о присвоении
наименований географическим объектам или
их переименовании, информирования населения
и выявлении его мнения о присвоении
наименований географическим объектам или
их переименовании на территории
Калининградской области"

Опросный лист

Вопрос, выносимый на обсуждение:____________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения опроса:_____________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись опрашиваемого

Поставьте любой знак в квадрате под словом "За" или "Против" в

соответствии с Вашим выбором.

"За"	"Против"

Я, _________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______                 _______________    _________________________

(дата)                     (подпись)         (расшифровка подписи)