Приложение N 4. Образец заполнения запроса (для физического лица)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 29 октября 2015 г. N 1760 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту

(с изменениями и дополнениями от 29 октября 2015 г.)

Образец
заполнения запроса (для физического лица)

                              В   комитет  муниципального  имущества

                              и  земельных   ресурсов  администрации

                              городского округа "Города Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность городского округа "Город Калининград" недвижимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я,________________________Иванов Иван Иванович,_____________________

        (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января_ 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского,10____

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени   ________________________________________________________,

               (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу принять в муниципальную собственность городского округа "Город

Калининград"________________________________________________________

объект (-ы) недвижимого имущества: трансформаторная будка___________

                (указать наименование передаваемого объекта)

расположенную (-ые) по адресу: г. Калининград, ул. Фрунзе, д. 10____

          (указать адрес местонахождения передаваемого объекта)

площадь объекта составляет: 2 кв. м_________________________________

иные характеристики: выполнена из металла, окрашена в зеленый цвет__

(указать характеристики передаваемого объекта, технические и учетные

характеристики, указанные в техническом паспорте объекта, техническом

плане объекта, кадастровом паспорте и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:_______________

Кадастровый паспорт N хх от хх.хх.хххх______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,   указанные   в   запросе,  достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_11_"_____11______20_13_г. "__10__" ч "__10__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении___________________________________

_____________ххх______________ _________________Иванов И.И._________

      (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __2222222__, дата __11.11.2013_