Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 29 октября 2015 г. N 1760 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Административному регламенту

(с изменениями и дополнениями от 29 октября 2015 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального закона "О персональных

данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ___________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

зарегистрирован___ по адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

   (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа и

                       выдавшем его органе)

в рамках предоставления муниципальной услуги по организации приема в

муниципальную  собственность  городского  округа "Город Калининград"

недвижимого  имущества  от  юридических  и (или)  физических лиц даю

согласие   администрации   городского  округа  "Город  Калининград",

юридический   адрес:   г.  Калининград,  площадь  Победы,  д. 1,  на

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  фамилии,  имени,

отчества,  года  и  места рождения, адреса регистрации и проживания,

данных  паспорта  (серии  и номера,  кем  выдан,  даты  выдачи, кода

подразделения), сведений, касающихся регистрации права собственности

на   недвижимое   имущество,   являющееся   объектом  предоставления

муниципальной    услуги    (даты    регистрации   права,   основания

возникновения  права,  даты  и номера регистрационной записи, даты и

номера  свидетельства  о  государственной регистрации права, площади

передаваемого  объекта  недвижимого  имущества  и  др.),  то есть на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального

закона "О персональных данных".

Доверяю _____________________________________________ действовать от

моего  имени  при  передаче моих персональных данных в администрации

городского округа "Город Калининград".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"______________ ____ г.    _____________________________________

                              (подпись субъекта персональных данных)