Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче правоустанавливающих документов на земельный участок в садоводческом товариществе на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче правоустанавливающих документов на земельный участок в садоводческом товариществе на территории городского округа "Город Калининград"

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                            ресурсов администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос

Я, Петров Иван Васильевич,__________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 27 01 N 239 856 код подразделения 329-009,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" сентября 1993 г.  Отделом УФМС России  по Калинингр. обл.

Центр-го р-на,______________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая)   по  адресу  г. Калининград, ул. Пушкарёва, д. 239,

кв. 59______________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-123456,

действующий(ая) по доверенности от "____"_____20____г. _____________

____________________________________________________________________

указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

        форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона    необходимо    предъявить    доверенность,   удостоверенную

 нотариально, или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон  решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                    Ф.И.О. нотариуса, округ)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить на моё имя

договор безвозмездной передачи земельного участка в собственность

акт приема-передачи земельного участка

договор на передачу в аренду земельного участка для ведения садоводства и огородничества

на  земельный  участок,  расположенный  в садоводческом товариществе

"Василек" Ленинградского района по адресу: улица Клубничная, участок

N 25, кадастровый номер земельного участка 39:00:00 00 00:0000.

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"15" сентября 2011 г. "12" ч. "35" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

________________________________________И.В.Петров_________________

     (подпись заявителя)            (фамилия, инициалы)

Вход. N з-70-0000, дата 15.09.2011