Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

                                  Комитет муниципального имущества и

                                    земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,__________________________________________________________________

        (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                           наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии____N ________код подразделения___________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__"_______20__г._____________________________________________

        (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                        жительства)

_______________________________, контактный телефон _______________,

действующий по доверенности от "__"_______ 20__г.,_________________,

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

               (полностью Ф.И.О.(последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N __от"__"____20__

на передачу в аренду городских земель, расположенных по адресу:

г. Калининград,_____________________, кадастровый номер____________,

в связи с:

	изменением предмета договора на передачу в аренду городских земель
	изменение срока действия договора на передачу в аренду городских земель
	изменение стороны в договоре на передачу в аренду городских земель
	изменение иных условий договора на передачу в аренду городских земель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (указать вносимые изменения)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения

Расписку в приеме запроса получил(а).

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации городского округа "Город Калининград" в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации городского округа "Город Калининград" может быть направлена дополнительная информация.

    "__"____________ 20__г."__"ч "___"мин.

___________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

    Вход. N ______, дата_____________________