Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Образец заполнения
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами
Комитет муниципального имущества и
земельных ресурсов администрации
городского округа "Город Калининград"
Запрос
Я,______________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при
наличии) заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии_0000_N _000000_код подразделения_000-000_,
___________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "10"_января_2001_г.__ОВД Московского района г. Калининград____
(когда выдан) (кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _____г. Калининград, ул. Дзержинского,10,_
(полностью адрес регистрации по месту
жительства)
_______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,
действующий по доверенности от "__"_______ 20__г.,__________________
____________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям _________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от имени ____________Иванова Александра Ивановича___________________
(полностью Ф.И.О.(последнего указывается при наличии)
заявителя)
проживающего(ей) по адресу__________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N 012 от 23 марта
2013 года на передачу в аренду городских земель, расположенных по адресу:
г. Калининград, ул. Дзержинского, 10, кадастровый
номер 39:00:00 00 00:0000, в связи с:
х |
изменением предмета договора на передачу в аренду городских земель |
|
изменение срока действия договора на передачу в аренду городских земель |
|
изменение стороны в договоре на передачу в аренду городских земель |
|
изменение иных условий договора на передачу в аренду городских земель |
изменение площади земельного участка________________________________
____________________________________________________________________
(указать вносимые изменения)
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения
Расписку в приеме запроса получил(а).
Ответ прошу:
|
направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес) |
x |
выдать при личном обращении |
|
направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес) |
Я получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации городского округа "Город Калининград" в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации городского округа "Город Калининград" может быть направлена дополнительная информация.
____________________________________________________________________
"__"______________ 20__г."__"ч "____"мин.
___________________________________________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. N ______, дата_________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.