Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,__________________________________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_______N ________код подразделения________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"______________г.________________________________________,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу предоставить земельный участок:

в личную собственность

в долевую собственность с лицом (лицами), указанными в приложении в запросе

под_________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____________________________________________.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"    "          20    г. "    " ч "    " мин.

 ____  _________   __     ____     ____

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________