Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в собственность за плату под существующими объектами недвижимости"

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН____1103920000000____ОГРНИП____________ИНН ____390600000000____,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице     _______________Иванова Ивана Ивановича___________________

                  (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11_, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

x	на основании доверенности_________б/н от 14.11.2012 г.___________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить земельный участок:

	в личную собственность
x	в долевую собственность с лицом (лицами), указанным в приложении к запросу

под__________________________торговый павильон______________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: г. Калининград,

ул. Дзержинского, 10________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____39:00:00 0000:0000______________________.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"    "          20    г. "    " ч "    " мин.

 ____  _________   __     ____     ____

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________