Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по образованию земельного участка под многоквартирный дом и постановке на государственный кадастровый учет

Приложение N 4
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по образованию земельного участка под многоквартирный дом и постановке на государственный кадастровый учет

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных    ресурсов   администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, полностью фамилия,

        имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                         предпринимателя)

ОГРН ________________________             ИНН _____________________,

место нахождения организации:

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный   телефон ___________________, действующий(ая)  от  имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

Х	на основании доверенности ____________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  образовать  земельный  участок   под   многоквартирный   дом,

расположенный по адресу:

город Калининград, _________________________________________________

                      (указывается адрес многоквартирного дома)

и поставить его на государственный кадастровый учет.

Способ  уведомления  о   готовности    результата     предоставления

муниципальной услуги:

по телефону __________________________________________________ (указать номер)

V	по адресу электронной почты __________________________________ (указать адрес)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

__________________________       ___________________________________

   (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__г. "__" ч. "__" мин.

Вход. N _________, дата _________________