Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных    ресурсов   администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

_________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, полностью фамилия,

       имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

ОГРН 1103920000000 ОГРНИП ______________        ИНН  390600000000,

(указывается юридическим лицом)    (указывается индивидуальным

                                       предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место регистрации  индивидуального

предпринимателя):

______________ г. Калининград, ул. Дзержинского, 10_________________

в лице Иванова Ивана Ивановича______________________________________

       (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный   телефон 8-911-111-11-11,   действующий(ая)   от   имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г.________________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу  изменить  (установить)  разрешенное  использование земельного

участка, расположенного по адресу: г. Калининград, ул. Дзержинского,

10 (кадастровый номер 39:00:00 00 00:0000)

	предоставленного в собственность
	предоставленного в аренду
	предоставленного в безвозмездное срочное либо постоянное бессрочное пользование
	образованного под многоквартирный дом
	под существующий объект, находящийся в собственности

и  подготовить  проект  дополнительного  соглашения  к  действующему

договору (в  случае  если  земельный  участок  находится  в  аренде,

безвозмездном  срочном  либо  постоянном   бессрочном  пользовании).

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:____

____________________________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"___" ___________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Вход. N _________, дата _________________

____________________________             ___________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)