Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по установлению (изменению) разрешенного использования земельного участка под существующими объектами

                               Комитет  муниципального  имущества  и

                               земельных    ресурсов   администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                              заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00 N 000000 код подразделения 000-000,_

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. ОВД Московского района г. Калининграда,___

           (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г .Калининград, ул. Дзержинского,10_______

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________, контактный телефон 8-911-111-11-11,________________

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г. __________,

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                  заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу  изменить  (установить)  разрешенное использование  земельного

участка, расположенного по адресу: г. Калининград, ул. Дзержинского,

10 (кадастровый номер 39:00:00 00 00:0000)

Х	предоставленного в собственность
	предоставленного в аренду
	предоставленного в безвозмездное срочное либо постоянное бессрочное пользование
	образованного под многоквартирный дом
	под существующий объект, находящийся в собственности

и  подготовить  проект  дополнительного  соглашения  к  действующему

договору  (в  случае  если  земельный  участок  находится  в аренде,

безвозмездном  срочном  либо  постоянном  бессрочном   пользовании).

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:____

под производственное здание_________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"___" ___________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Вход. N _________, дата _________________

____________________________             ___________________________

    (подпись)                              (фамилия, инициалы)