Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по подготовке и утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец
заполнения запроса (для физического лица)

                              Управление земельных отношений

                              комитета муниципального имущества

                              и земельных ресурсов администрации

                              городского округа "Города Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке и утверждению схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории

Я,_ Иванов Иван Иванович __________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

______________________________, контактный телефон_8-911-111-11-11_,

действующий(ая) по доверенности от "___"_______20____г._____________

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

прошу подготовить и утвердить схему расположения земельного участка

(под существующий объект / под многоквартирным домом), расположенного

по адресу:

____г. Калининград, ул. Качалова, 17 ,______________________________

               (адрес: город, улица, номер дома, корпуса)

______________________________под магазин___________________________

                        (указать категорию объекта)

_____кадастровый номер земельного участка: 39-00-000-000000_________

_____инвентарный номер земельного участка: 39-00-000-000000_________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Выписка из ЕГРП от 11.11.1999 г._________________________________

2. Паспорт БТИ от 11.11.1992 г._____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_11_"_11_2011_г. "___10___" ч "___00___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении __________________________________

______________________   _____________ И.И. Иванов ________________

  (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 ____, дата ___ 22.05.2012 ______