Приложение N 2. Образец заполнения запроса (для юридического лица и индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

                                    Комитет муниципального имущества

                                    и земельных ресурсов

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"____________

____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнего -

             при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН __1103920000000__ ОГРНИП ________________ ИНН __390600000000__,

       (указывается юридическим         (указывается индивидуальным

              лицом)                          предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

                                                    предпринимателя):

___г. Калининград, ул. Дзержинского,10______________________________

в лице __________Иванова Ивана Ивановича___________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11, действующий(ая) от имени

                                                   юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

х	на основании доверенности _____б/н от 14.11.2013 г._____________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу заключить договор аренды на нежилые здания, помещения муниципальной

собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

и расположенные по адресу:_г. Калининград, ул. Ленина, дом 11, 0 этаж

____________________________________________________________________

                        (указать адрес, этаж)

сроком до_________до одного года_______________для использования под

                   (указать период)

_________________________магазин____________________________________

                 (указать наименование объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

___1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица_

___39 АА 111111 от 11.11.1111 г._____________________________________

___1. Приложение перечня видов деятельности, осуществляемых_________

_хозяйствующим субъектом в период с декабря 2010 года по декабрь____

_2012 года на 1 л. в 1 экз._________________________________________

___2. Приложение наименования видов товара, объема товаров,_________

_произведенных и (или) реализованных ООО "Ромашка" в период с декабря

_2010 года по декабрь 2012 года на 1 л. в 1 экз.____________________

___3. Приложение перечня лиц, входящих в одну группу лиц с хозяйствующим

_субъектом, в отношении которого имеется намерение предоставить_____

_государственную или муниципальную преференцию, основания для вхождения

_таких лиц в эту группу на 1 л. в 1 экз.____________________________

___4. Приложение бухгалтерского баланса на 1 л. в 1 экз.____________

___5. Задолженности по налогам и сборам, установленным действующим__

_законодательством Российской Федерации, за период с декабря 2010___

_года по декабрь 2012 года не имею._________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

    "_02_"____12____ 20_12_г. "_10_"ч "_15_"мин.

Ответ прошу

направить почтовым отправлением по адресу______________________________ (указать адрес)

х	выдать при личном обращении____________________________________________

_____________________________            ______Иванов И.И.__________

        (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

    Вход. N _33-55-88_, дата__02.12.2012__