Приложение N 4. Образец заполнения запроса (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

                                    Комитет муниципального имущества

                                    и земельных ресурсов

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

Я,______________Иванов Иван Иванович_______________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_0000_ N _000000_ код подразделения_000-000_,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_г._ОВД Московского района г. Калининград___,

       (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу____г. Калининград, ул. Дзержинского,10____

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________контактный телефон _8-911-111-11-11___,

действующий(ая) по доверенности от "__"_______20__г.________________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                (полностью Ф.И.О., последнего указывается полностью)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу заключить договор аренды на нежилые здания, помещения муниципальной

собственности городского округа "Город Калининград" на новый срок

и расположенные по адресу:__________________________________________

____г. Калининград, ул. Ленина, дом 11, 0 этаж______________________

                        (указать адрес, этаж)

сроком до_________до одного года_______________для использования под

                   (указать период)

________________________магазин_____________________________________

                 (указать наименование объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

    "_02_"____12____ 20_11_г. "_10_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу______________________________ (указать адрес)
х	выдать при личном обращении____________________________________________

_____________________________            _____И.И.Иванов____________

        (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

    Вход. N _33-55-88_, дата__22.05.2012__