Приложение N 1. Образец заполнения заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных/ крупногабаритных и тяжеловесных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец
заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

ООО "Весна"

236011, г. Калининград, ул. Красная, 5с

Исх. от 10.01.2013 N 4/2

Поступило в комитет городского хозяйства

администрации городского округа

"Город Калининград"

дата __________ N _____________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритных/ крупногабаритных и тяжеловесных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ООО "Весна"

236011, г. Калининград, ул. Красная, 5с, 33-33-33

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *

3905086921/108906000412

Маршрут движения

Ул. А. Суворова (от а/д "Южный обход г. Калининграда), ул. Транспортная, ул. Портовая, 24

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

местная

На срок

с

30.01.2013

по

29.04.2013

На количество поездок

10

Характеристика груза:

Делимый

нет

Наименование **

Габариты

Масса

Гусеничный экскаватор Terex N C 225 LC

9,57/2,8/3,20

23,7

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Тягач - МАН TGS 18.400 гос. регистрационный номер И221НК/39 Прицеп - N OOTEBOM OSDS-41-03 гос. регистрационный номер АА2211/39

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)

20,89/44,59

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

7,19

13,7

Расстояние между осями

1 3,65 2 6,5 3 4,0 4 1,32 5

Нагрузка на оси (т)

6,0 11,0 8,45 9,57 9,57

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

18,0

2,8

4,1

12

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Без сопровождения

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

60

Банковские реквизиты

р/с 40702780200113000547 в филиале ОАО Банк ВТБ в Калининграде К/С 30101540500000000257, БИК 042475564

Оплату гарантируем

Директор

Иванов

И.И. Иванов

(должность)

(подпись)

(фамилия)

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).