Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту

Бланк

заявления на предоставление муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

________________________ в _________________________________________

 (регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на

                                           выдачу

________________________   _________________________________________

    (дата регистрации)         специального разрешения органа)

Заявление

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

Просит _____________________________________________________________

        (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                              разрешение)

на  движение  по  автомобильным   дорогам   транспортного  средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных грузов  (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам):

____________________________________________________________________

           (маршрут (с указанием начального, основных,

                    промежуточных и конечного

____________________________________________________________________

      пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

               транспортного средства, осуществляющего

                   перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с ____________________________по___________________

Местонахождение заявителя___________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

                (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон:________________________________ Факс:______________________

ИНН ______________________________________ОГРН______________________

    (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                           заявления)

Необходимые   документы   к   заявлению    прилагаются.    Заявитель

подтверждает  подлинность  и достоверность представленных сведений и

документов.

Руководитель________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" _____________ 20__г. М.П.

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.