Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заявления

на предоставление муниципальной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам города Калининграда транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

                              в Комитет городского хозяйства

                              администрации городского округа

                              "Город Калининград"

____________________________  ______________________________________

  (регистрационный номер)      (указать наименование уполномоченного

    (дата регистрации)           на выдачу  специального разрешения

                                             органа)

Заявление

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Общество с ограниченной ответственностью "Ойл Балтийский" __________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

просит оформить специальное разрешение _____________________________

      (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                разрешение)

на движение   по    автомобильным    дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства
Цистерна РЕНО G 222	V678EE 39

осуществляющего перевозку       опасных грузов (согласно приложению)

по маршруту (маршрутам): Приложение от 05.10.2012,

____________________________________________________________________

    (маршрут (с указанием начального, основных,  промежуточных

                            и конечного

____________________________________________________________________

     пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

     транспортного средства,  осуществляющего перевозку опасных

                             грузов)) <*>

на срок действия _______с 01.11.2012 _____по _____31.10.2014________

Местонахождение  заявителя:  236039,  г. Калининград,  ул. Согласия,

д. 5 _______________________________________________________________

   (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

236039,  г. Калининград,  ул. Согласия, д. 5________________________

                (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон: 8 (4012) 93-65-98____________ Факс: 8 (4012) 89-56-34______

ИНН 39078654598 ОГРН 103654987786

____________________________________________________________________

    (дополнительная информация, указываемая заявителем при

                       подаче заявления)

Необходимые   документы   к   заявлению   прилагаются.     Заявитель

подтверждает подлинность и достоверность представленных  сведений  и

документов.

Руководитель   Генеральный директор     Иванов Петр Петрович подпись

                    (должность, Ф.И.О., подпись)

"05" октября 2012 г. М.П.

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.