Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                Общий отдел администрации городского

                                округа "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                               наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000 N 000000 код подразделения 000-000,__

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" ноября 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской_

          (когда выдан)                    (кем выдан)

области Московского района г. Калининграда,_________________________

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова,___________

дом N 00, кв. N 00__________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

действующий(ая) по доверенности от "___"_____20__г.________________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям__________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

        (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                              наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  выдать  копию договора  на передачу в аренду городских земель

____________________________________________________________________

         (указывается наименование запрашиваемого документа)

от   02.02.2012  N 001   на    земельный    участок,   расположенный

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

___________________________________________________________________,

  (указывается месторасположение земельного участка (кадастровый

    номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя Иванова Ивана Ивановича_____________________________

 (указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом

                               документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:___________________ ____________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

____Иванов_______________           _________Иванов И.И.____________

    (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

"15" июля 2014 г. 9 ч. 15 мин.

Вход. N _________, дата _________________