Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 3
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                               Общий отдел администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

               наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН___________________ОГРНИП___________________ИНН _______________,

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________,

в лице_____________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности____________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать копию__________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указывается наименование запрашиваемого документа)

от _______________ N ____________на земельный участок, расположенный

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(указывается месторасположение земельного участка (кадастровый номер,

принадлежность объекта собственности - при наличии)

Выданный на имя_____________________________________________________

(указывается владелец земельного участка, указанный в запрашиваемом

                              документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:___________________ _____________________________________________________________ (указать адрес)

V	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

___________________________             ____________________________

    (подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

"___" ___________ 20___г. ___ч. ___ мин.

Вход. N _________, дата _________________