Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

                                Общий отдел администрации городского

                                округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                        наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_______N ______,код подразделения_________,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________,

         (когда выдан)                        (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон_______________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20___г.____________,

                               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

   (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                           наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу выдать копию__________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается наименование запрашиваемого документа)

от _____________N _______________на земельный участок, расположенный

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

  (указывается месторасположение земельного участка (кадастровый

     номер, принадлежность объекта собственности - при наличии)

выданный на имя_____________________________________________________

                     (указывается владелец земельного участка,

                        указанный в запрашиваемом документе)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:____________________ ______________________________________________________________

выдать при личном обращении

"___" _____________ 20___г. _____ ч. _____ мин.

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

___________________________       __________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________