Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 5
к Административному регламенту

МКУ городского округа "Город Калининград"
"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

Расписка
в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Вход. N _______ от "___"______ 20___г., код услуги _045-16/_________

Ф.И.О. предоставившего документы____________________________________

         (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

            заявителя, в случае предоставления муниципальной услуги

____________________________________________________________________

       юридическому лицу помимо фамилии, имени, отчества

  (последнего - при наличии) представителя указывается полное

                    наименование юридического лица)

Адрес заявителя:____________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2	Доверенность, подтверждающая полномочия представителя заявителя (при обращении по доверенности)
3	Свидетельство о праве на наследство или иной правоустанавливающий документ (в случае обращения за получением копии документа наследником владельца земельного участка -физического лица)
4	Передаточный акт либо разделительный баланс (в случае обращения за получением копии документа правопреемниками владельца земельного участка -юридического лица)

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

X	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

________________________________      ______________________________

   (должность сотрудника,                    (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

____________________________________________________________________

         дата выдачи расписки дата получения результата

                              ______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок по истечении 10 рабочих дней от даты выдачи результата, указанной в расписке, они будут направлены почтовым отправлением (в случае подачи запроса при личном обращении либо в электронной форме посредством заполнения интерактивной формы на региональном сегменте Портала)

______________________________          ____________________________

  (должность сотрудника,                (подпись, фамилия, инициалы)

   выдавшего документы)

______________________________          ____________________________

 (дата выдачи (получения)                   (подпись, Ф.И.О. лица,

        документов)                         получившего документы)