Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию Паспорта фасадов (согласованию внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов) объекта капитального строительства на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Образец запроса для физического лица

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию Паспорта фасадов (согласованию внесения изменений в ранее согласованный Паспорт фасадов) объекта капитального строительства на территории городского округа "Город Калининград"

от Петрова Бориса Николаевича ,_____________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

имеющего паспорт серии 0000 N 0000000, код подразделения 0000, выдан

жилого  помещения,  находящегося  в общей собственности двух и более

                    лиц, в случае если ни один

ОВД Ленинградского района г. Калининграда 01.02.2001,_______________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                порядке представлять их интересы)

проживающего по адресу:ул. А.Невского, д. 82, кв. 3, г. Калининград,

236000._____________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

Разрешение на строительство N ______ от "___" _____________ 20____г.

(при необходимости)

Прошу: (нужное подчеркнуть)

- согласовать  Паспорт фасадов объекта капитального строительства на

территории городского округа "Город Калининград";

- согласовать  внесение  изменений  в  ранее  согласованный  Паспорт

фасадов объекта капитального строительства

_____________________жилого дома,___________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

находящегося по адресу: г. Калининград, ул. Кутузова, 45.___________

Подписи лиц, подавших запрос:

    "05" апреля 2013 г.   _________________        Петров Б.Н.

          (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу: выдать при личном обращении.

Документы представлены на приеме         "05" 05 2015 г.

Входящий номер регистрации запроса       164-11/у-000

Выдана расписка в приеме документов      "05" 05 2015 г.

                                         N _____________

Расписку получил                         "05" 05 2015 г.

                                         И.И. Иванов

                                       (подпись заявителя)

       Специалист МФЦ

        (должность)

       Сидорова Ю.М.                            Сидорова

(Ф.И.О. должностного лица,                      (подпись)

    принявшего запрос)