Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

заполняется физическим лицом

Я, ________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______, код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _________ 20____ г. ____________________________________

                     (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон ____________________,

e-mail ____________________________________________________________,

заполняется юридическим лицом

___________________________________________________________________,

              (полное наименование юридического лица)

документ, подтверждающий

государственную регистрацию ________________________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

___________________________________________________________________,

                 (наименование регистрирующего органа)

юридический/фактический адрес ______________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________, контактный телефон______________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая) от имени (заполняется представителем заявителя)

___________________________________________________________________,

     (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании:

X	доверенности _____________от 12.12.2015 N 00038_______________ (указываются реквизиты доверенности)

иного документа ______________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документа) _____________________________________________________________,

прошу   перевести   жилое  (нежилое)  помещение  в  нежилое  (жилое)

(ненужное зачеркнуть), расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

                      (полностью адрес объекта)

___________________________________________________________________,

для использования в качестве: _____________________________________,

                                   (указать назначение помещения)

кадастровый номер помещения: _______________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении  государственных  и  муниципальных услуг (указываются

при наличии документа):

1. Правоустанавливающий документ на переводимое помещение:

____________________________________________________________________

              (наименование, номер и дата документа)

2. План помещения с техническим описанием, в случае если переводимое

помещение является нежилым

____________________________________________________________________

                      (указать реквизиты документа)

3. Технический   паспорт   помещения,   в  случае  если  переводимое

помещение является жилым:

____________________________________________________________________

                      (указать реквизиты документа)

4. Поэтажный  план  дома, в котором находится переводимое помещение:

____________________________________________________________________

                      (указать реквизиты документа)

Для использования помещения:

не требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ;

требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемой проектной документации.

Срок окончания производства ремонтно-строительных работ:

"___" _____________ 20___ г.

Срок  производства  ремонтно-строительных  работ не может составлять

более  шести  месяцев  от даты принятия решения о переводе помещения

(с момента регистрации уведомления о переводе помещения).

Режим  производства  ремонтно-строительных  работ  устанавливается с

8-00 до 19-00.

Заявитель обязуется:

- осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии  с

проектной документацией;

- осуществить  работы  в  установленные сроки и с соблюдением режима

производства работ;

- обеспечить доступ в помещение членов приемочной комиссии.

____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным   законодательством   РФ,   на   момент  представления

заявления    эти  документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _____________ 20 ___ г. "___" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу: __________________ (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только уведомление об отказе в переводе помещения) __________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)