Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку ограждения земельного участка, образованного под отдельно стоящее здание или сооружение, производственную территорию, многоквартирный дом, нового ограждения взамен существующего по границам образованного земельного участка на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку ограждения земельного участка, образованного под отдельно стоящее здание или сооружение, производственную территорию, многоквартирный дом, нового ограждения взамен существующего по границам образованного земельного участка на территории городского округа "Город Калининград"

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                 администрации городского округа

                                 "Город Калининград"

Запрос

Я,_ Иванов Иван Иванович __________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_" января 2001 г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

           (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу____г. Калининград, ул. Дзержинского,10____

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

______________________, контактный телефон 8-911-111-11-11_________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

прошу выдать разрешение на установку ограждения земельного участка,

образованного под

_____________________многоквартирный дом____________________________

                    (наименование объекта)

расположенного по адресу: г. Калининград, ул. Ефремова, дом N 5_____

                                      (указать адрес)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

_____1. Кадастровый номер земельного участка 39:15:13 08 12:0000.___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),

приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным

законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы

действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_02_"_12_20_11_г. "_10_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу____________________________ (указать адрес)
x	выдать при личном обращении _________________________________________

______________________ ___________________ И.И. Иванов______________

 (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 33-55-88 __, дата ___ 22.05.2012 ___