Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма
заявления для физического лица

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Я,_________________________________________________________________,

         (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии______N _________код подразделения________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____"____________г._________________________________________,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от

"____"_______20____г._______________________________________________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу подготовить и выдать мне заключение о соответствии проекта

предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

строительства требованиям технических регламентов

____________________________________________________________________

(местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального

                 строительства, кадастровый номер

____________________________________________________________________

земельного участка, разрешенное использование земельного участка, вид

                   права владения земельным участком,

____________________________________________________________________

наименование, номер и дата регистрации правоустанавливающего документа

                   на земельный участок, номер и дата

____________________________________________________________________

       регистрации градостроительного плана земельного участка)

Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального строительства, установленные Правилами землепользования

и застройки городского округа "Город Калининград": _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства: _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления запроса эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "____" мин.

Результат прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении_____________________________________

______________________________ _____________________________________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата ____________